स्याटेलाइट रिसिभिङ्ग वा स्याटेलाइट कम्यूनिकेशन सिष्टम (अर्थ स्टेशन) कर्डलेस टेलिफोन र एमेच्योर रेडियो कन्ट्रोल
अपरेटर वा एमेच्योर रेडियो सञ्चालक बाहेकका अन्य रेडियो यन्त्र राख्न तथा प्रयोग गर्नको लागि लाइसेन्स देहायका व्यक्ति, फर्म, कम्पनी वा संस्थालाई निम्न लिखित शर्तहरू पालन गर्ने गरी निम्न विवरणको रेडियो यन्त्र राख्न तथा प्रयोग गर्न पाउने गरी यो लाइसेन्स दिइएको छ ।
१. व्यक्ति, फर्म, कम्पनी वा संस्थाको नामः–
२. ठेगानाः–
३. लाइसेन्स नंः–
४. प्रयोग गरिने स्थानः–
५. प्रयोगको उद्देश्यः–
६. प्रयोग गर्ने स्थानः–
७. प्रयोग गरिने फ्रिक्वेन्सीः–
८. रेडियो यन्त्रको विवरणः–
(क)
(ख)
(ग)
(घ)
९. प्रयोग गर्ने मितिः–
१०. स्टेशनको प्रकारः–
११. प्रयोग गरिने प्रणालीः–
१२. प्रयोग गरिने समयः–
१३. लाइसेन्सवालाले पालन गर्नु पर्ने शर्तहरूः–
(क)
(ख)
(ग)
कार्यालयको छापः

 लाइसेन्स दिने अधिकारीको
सहीः–
नामः–
दर्जाः–
मितिः–